[별표 3]

산남중학교시설 일시사용 허가신청서

1. 접수번호 :

2. 사용허가 신청자

○	성명(대표자명)	:
○	직업(단체명)	:
○	주 소	:
○	연 락 처	:

3. 사용허가 신청내용

시설명	사용목적	사용일	사용기간	사용인원	사용료(원)	비고
			- ( 시간)

위와 같이 귀 교의 행정재산을 일시 사용함에 있어 「경기도교육비특별회계 소관 공유재산 관리 조례」 및 같은 조례 시행규칙, 「경기도교육청 지역사회의 학교시설 이용 활성화 조례」, 「경기도 고등학교 이하 각급학교 시설의 개방 및 이용에 관한 규칙」, 「산남중학교 시설 사용 규칙」 및 「산남중학교시설 일시사용 허가조건」등의 제반 규정을 준수할 것을 서약하고 일시 사용허가를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

신청인  성명 :              (인)

(전화번호 :             )

산남중학교장 귀하

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[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 직업(단체명), 주소, 연락처
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 행정재산 일시 사용․ 수익허가를 위하여 사용됩니다. ① 사용허가에 따른 신청인 구분 및 사용허가 통보 ② 사용료 산출
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 3년 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

산남중학교시설 일시사용 허가서

1. 허가번호 :

2. 사용 대상

○	성명(대표자명)	:
○	직업(단 체 명)	:
○	신 청 자	:

3. 사용허가 내용

시 설 명
사용 목적
사용 기간
사용 시간
사용 인원
사 용 료
사용료 납부기한
납부 계좌번호

위와 같이 본교 시설의 일시사용을 허가 하며, 사용료의 기한 내 납부되지 않을 경우 사용허가가 취소됨을 알려드립니다. 또한 사전에 「산남중학교 시설 사용 규칙」 및 「산남중학교시설 일시사용 허가조건」을 확인하여 규정 위반에 따른 불이익이 발생하지 않도록 유의하시기 바랍니다.

년    월    일

산남중학교장 (직인)

산남중학교시설 일시사용 허가조건

1. 사용자는 산남중학교의 시설 이용수칙을 확인하고 이를 따른다.

2. 시설사용에 대하여 학교관리자의 정당한 지시에 따른다.

3. 시설 사용 전‧후 확인을 통해 학교 시설물 파손 발생 시 변상하여야 한다.

4. 시설 사용 전 시설 배치 상태를 확인하고 사용 종료 시 원상복구 하여야 하며, 시설 사용에 따른 청소 및 정리정돈을 시행하고 시설 사용 중 발생한 쓰레기는 사용자가 처리한다.

5. 시설 사용 신청 시 사용 목적과 범위(시설, 시간 등)와 다르게 사용할 수 없으며, 해당 사항 발견 시 즉시 사용허가가 중지 또는 취소될 수 있다.

6. 사용자가 다른 사람의 학교시설 이용을 방해하거나, 소음 유발 및 부적절한 행위 등으로 민원을 야기하면 사용허가가 취소될 수 있다.

7. 사용자의 부주의나 과실 등으로 인하여 발생한 사고 또는 손해에 대하여는 사용자가 책임을 지며 학교에 배상을 요구할 수 없다.

8. 시설물 사용 중 주류, 음식물, 위험물 반입 및 (흡연)을 금지한다. 금지 물품 및 (흡연 행위) 발견 시 즉시 사용허가를 취소할 수 있다.

9. 위 허가 조건을 위반하고 학교 관리자의 정당한 지시를 따르지 아니할 때는 학교 시설물 사용을 즉시 제한(중지, 취소)한다.